SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO

DOMANDA N. ____________ / _______

Domanda di Autorizzazione Paesaggistica
(la richiesta deve essere compilata in ogni sua parte)
RICHIEDENTE: 	

Il sottoscritto	___________________________________________________________________________________________________
nato a ___________________________________________________________________________________ il_____________________
residente a___________________________________________________________   prov. ___________ CAP ______________________
in via __________________________________________________ n. _______ tel ________________________ fax ________________ 
e-mail ___________________________________________     codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
nella sua qualità di________________________________________________________________________________________________
legale rappresentante della società/persona giuridica/ condominio__________________________________________________________
Partita IVA   |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|   codice fiscale  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
con sede legale a_________________________________________________________________________________________________
Via _________________________________________ n.___________ tel ___________________________ fax ____________________ 
e-mail_____________________________________________________	
in relazione ad un intervento edilizio  su immobile soggetto a tutela paesaggistica (Parte Terza del D.Lgs  22/1/2004 n. 42)  
sull’immobile sito in Via _____________________________________________________ n.__________ fraz. ________________
censito all’Ufficio Tecnico Erariale di Padova come segue:
N.C.T.R. al foglio ____________________________ mappale/i ___________________________________________________________
N.C.E.U. sezione _________________ foglio _________________________ mappale/i  _______________________________________ 
C H I E D E
•	l’autorizzazione paesaggistica:   
•	semplificata per interventi di lieve entità indicati nell’Allegato 1  del DPR 9/7/2010 n.139. L’intervento di progetto è individuato nell’Allegato con il   n._____________________________________________________
•	ordinaria ai sensi dell’ articolo 146 del D.Lgs  22/1/2004 n. 42 per un intervento di:
descrizione sintetica intervento: ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
•	
l’accertamento di “compatibilità paesaggistica” ai sensi dell’ articolo 167  commi   4 e 5 del D.Lgs  22/1/2004  n. 42 per:
•	lavori, realizzati in assenza o in difformità dell’autorizzazione paesaggistica, che non abbiano determinato creazione di  superfici utili o volumi ovvero aumento di quelli legittimamente realizzati; 
•	impiego di materiali in difformità dall’autorizzazione paesaggistica;
•	lavori configurabili quali interventi di manutenzione ordinaria o straordinaria ai sensi dell’art. 3 del DPR 6/6/2001 n. 380. 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA  DELL'ATTO DI NOTORIETà  
RESA  AI FINI  DELLA   PROPRIETà  DELL’IMMOBILE
Il sottoscritto richiedente, inoltre, sotto la propria esclusiva responsabilità e consapevole della responsabilità penale conseguente a dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti,  ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445;
consapevole, inoltre, che nel caso in cui si riscontri la non veridicità delle presenti dichiarazioni, decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere; 
ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445; 
D I C H I A R A
di essere titolare del seguente diritto ________________________________________________________ sull'immobile oggetto dell'intervento edilizio, come risulta da apposito atto di ___________________________________________________________________ 
atto notaio ________________________________________________________________________ Rep. N. _______________________
 di essere titolare del diritto:  per l'intero;  per la quota di _____________________________________________________________
 che sull'immobile oggetto dell'intervento non sussistono diritti di terzi,  ovvero  che sull'area o sull'immobile oggetto dell'intervento sussistono diritti di terzi così individuati:
1) _____________________________________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a ____________________ il _____________ residente a ________________________ in Via  _____________________________ n. ____
tel_________________________ fax _____________________________ e-mail ______________________________________________
in qualità di ______________________________________________________________________________________________________
2) _____________________________________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a ____________________ il _____________ residente a ________________________ in Via  _____________________________ n. ____
tel_________________________ fax _____________________________ e-mail ______________________________________________
in qualità di ______________________________________________________________________________________________________
3) _____________________________________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a ____________________ il _____________ residente a ________________________ in Via  _____________________________ n. ____
tel_________________________ fax _____________________________ e-mail ______________________________________________
in qualità di ______________________________________________________________________________________________________
4) _____________________________________________________ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| nato a ____________________ il _____________ residente a ________________________ in Via  _____________________________ n. ____
tel_________________________ fax _____________________________ e-mail ______________________________________________
in qualità di ______________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto, inoltre,  dichiara:
•	che lo stato dei luoghi e degli immobili è conforme alla situazione rappresentata negli allegati elaborati grafici e che il progetto, nel suo complesso, rispetta le norme di legge, dei regolamenti e le norme di PRG del Comune di Anguillara Veneta;
•	che la progettazione e l’esecuzione delle opere sono affidate a: 

PROGETTISTA: 	
cognome _____________________________________________________ nome ______________________________________________
con studio in __________________________________ CAP______________ via _________________________________ n. ___________
tel _______________ fax _______________  cell. ___________________ codice fiscale 	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  
albo professionale ____________________________ della Provincia di ________________________  numero ______________	
•	elegge  domicilio  speciale  per  qualsiasi  comunicazione  inerente  al  presente  progetto  nel  Comune di  ______________________ CAP ________   presso _____________________________________ via ______________ n. _________ tel _______________________ fax ___________________ e-mail ________________________________________
ove potranno essere notificati gli atti interlocutori e il provvedimento finale. Si impegna a revocare per iscritto, con comunicazione indirizzata al Responsabile del procedimento, il presente incarico di procuratore speciale ai sensi e per gli effetti del Codice Civile.

data _____________________ 			Firma del richiedente:               ___________________________________________________

Firme contitolari :                     ___________________________________________________
              ____________________________________________________
              ____________________________________________________
              ____________________________________________________

Firma e timbro del progettista: ___________________________________________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30/6/2003 n.196 (Codice in materia di protezione dei dati personali): I dati personali riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni ai fini del procedimento in oggetto e verranno utilizzati, anche con strumenti informatici, esclusivamente a tale scopo

Documentazione allegata:

DOCUMENTO DI IDENTITA’ del richiedente e di eventuali contitolari.	1 copia	
COPIE DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA  dei manufatti o del complesso edilizio con planimetria grafica riportante i coni ottici  di ripresa .	3 copie	
COPIE ELABORATI GRAFICI.	3 copie	
COPIE DELLA RELAZIONE PAESAGGISTICA  ai sensi del D.P.C.M. 12/12/2005 (G.U. N. 25 del 31/1/2006) per l’autorizzazione paesaggistica ordinaria.	3 copie	
COPIE della relazione paesaggistica in forma semplificata secondo il modello allegato al DPCM 12/12/2005  solo per gli interventi di minore entità indicati nell’allegato 1 al DPR 9/7/2010 n. 139. 	3 copie	
ATTESTAZIONE DEL   TECNICO CHE IL PROGETTO E’ CONFORME ALLA DISCIPLINA URBANISTICA ED EDILIZIA	1 copia	
ALTRO		

Documentazione allegata:

DOCUMENTO DI IDENTITA’ del richiedente e di eventuali contitolari.	1 copia	
DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA  dei manufatti o del complesso edilizio con planimetria grafica riportante i coni ottici  di ripresa .	2 copie	
ELABORATI GRAFICI.	2 copie	
RELAZIONE PAESAGGISTICA	ORDINARIA: ai sensi del D.P.C.M. 12/12/2005 (G.U. N. 25 del 31/1/2006) per l’autorizzazione paesaggistica ordinaria.	2 copie	
	SEMPLIFICATA: secondo il modello allegato al DPCM 12/12/2005  solo per gli interventi di minore entità indicati nell’allegato 1 al DPR 9/7/2010 n. 139.	2 copie	
ATTESTAZIONE DEL   TECNICO CHE IL PROGETTO E’ CONFORME ALLA DISCIPLINA URBANISTICA ED EDILIZIA (obbligatoria solo per la semplificata)	1 copia	
ALTRO		

RISERVATO ALL’UFFICIO: 	
CONCLUSIONE  DEL  PROCEDIMENTO
•	Autorizzazione Paesaggistica semplificata                       comunicazione improcedibilità in data  _____________
rilasciata             denegata       in data  _____________
•	Autorizzazione Paesaggistica ordinaria
       rilasciata             denegata       in data  _____________
•	Compatibilità Paesaggistica
       rilasciata             denegata       in data  _____________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Anguillara Veneta, ____________________	   IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO

                                                                                                                    ____________________________________ 
      (timbro e firma)