Al COMUNE DI ANGUILLARA VENETA
UFFICIO TRIBUTI
								Piazza Alcide De Gasperi, 7
								35022            ANGUILLARA VENETA             PD

ISTANZA DI DEFINIZIONE AGEVOLATA INGIUNZIONI
(deliberazione C.C. n. 13 del 30 marzo 2017)

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________ nato/a il _____________________ 
a _______________________________________ (Prov. ________) codice fiscale ____________________________________
(  ) in proprio (per persone fisiche);
(  ) in qualità di titolare/rappresentate legale/tutore/curatore del/della _____________________________________________ con sede in __________________________________________________ codice fiscale _____________________________

DICHIARA

di volersi avvalere della DEFINIZIONE AGEVOLATA per i carichi rientranti nell’ambito applicativo di cui all’art. 6 del D.L. n. 193/2016, convertito con modificazioni dalla Legge n. 225/2016 e indicati nell’art. 2 del Regolamento sulla definizione agevolata di entrate oggetto di ingiunzione fiscale approvato con deliberazione di C.C. n. 13 del 30 marzo 2017.

QUADRO A | NUMERO INGIUNZIONE | OGGETTO DELL’INGIUNZIONE
1 | |
2 | |
3 | |
4 | |
5 | |

e, con riferimento all’elenco delle ingiunzioni, soltanto per i seguenti carichi (compilare solo in caso di richiesta di definizione parziale dell’ingiunzione):
QUADRO B | NUMERO INGIUNZIONE | IDENTIFICATIVO AVVISO/VERBALE
1 | |
2 | |
3 | |
4 | |
5 | |

Che ai fini della trasmissione di atti, documenti e comunicazioni relativa alla definizione agevolata il DOMICILIO eletto è
Comune |
Provincia |
Indirizzo |
Telefono fisso |
Telefono cellulare |
Email |
p.e.c. |

Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare le eventuali variazioni di domicilio, e riconosce che il Comune di Anguillara non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario all’indirizzo anagrafico o di posta elettronica dichiarata.

DICHIARA ALTRESÌ

di procedere al pagamento dell’importo dovuto con la definizione agevolata in: (barrare soluzione scelta) :

o	UNICA SOLUZIONE: entro 90 gg. dalla comunicazione dell’Ente di accoglimento dell’istanza (100% del dovuto),
oppure
o	RATE MENSILI, BIMESTRALI O TRIMESTRALI, per un massimo di n. 15 rate e con un importo minimo a rata pari o superiore ad Euro 200,00.
Scadenza ultima rata: 30 settembre 2018. In caso di pagamento rateizzato sono dovuti gli interessi nella misura prevista dalla legge.
In caso di mancato o insufficiente o tardivo versamento dell’unica rata ovvero di una rata di quelle in cui è stato dilazionato il pagamento delle somme, la definizione non produce effetti.
DICHIARA INOLTRE (barrare soluzione scelta)

o	che non vi sono giudizi pendenti aventi a oggetto i carichi ai quali si riferisce questa dichiarazione;
oppure
o	che assume l’impegno a rinunciare ai giudizi pendenti relativi ai carichi oggetto della richiesta, non attivare nuovi giudizi ed accettare la rinuncia di quelli pendenti, con compensazione delle spese di lite.
DICHIARA INFINE

sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’art. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso decreto (in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi):
•	di essere tutore/ titolare/rappresentante legale/curatore della persona/ditta/società/ente/associazione sopra indicata (barrare solo in caso di dichiarazione da parte di tutore, ditta, società, ente o associazione).
Relativamente al trattamento consentito ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 6 del D.L. n. 193/2016, convertito con modificazioni dalla Legge n. 225/2016, dei dati personali conferiti, il sottoscritto dichiara di aver preso visione dell’informativa ex art. 13 D.Lgs. n. 196/2003 e di accettarne i contenuti.
Luogo e data _______________________________                                               Firma _______________________________

N.B. Allegare copia del documento di identità solo nel caso in cui questa richiesta non venga presentata e sottoscritta allo sportello. Nell’ipotesi di presentazione, anche tramite e-mail/PEC, da parte di un soggetto diverso dal dichiarante, è necessario compilare il riquadro “DELEGA ALLA PRESENTAZIONE”.
DELEGA ALLA PRESENTAZIONE
(da compilare esclusivamente nell’ipotesi di presentazione, anche tramite e-mail/PEC, da parte di un soggetto diverso dal richiedente)

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________________________ nato/a il ___________________ a ____________________________________________ (Prov. _________) codice fiscale ______________________________
in proprio,  in qualità di ____________________________  (titolare/rappresentate legale/tutore/curatore) del/della _________________
___________________________________________________________________________________________________________
DELEGA
il/la Sig./Sig.ra _______________________________________________________________________________________________
o	a consegnare la presente dichiarazione di adesione alla definizione agevolata;
o	a modificare (sottoscrivendone le parti modificate) la presente dichiarazione di adesione;
o	a ritirare, sottoscrivendone copia per ricevuta, qualsiasi ulteriore comunicazione.
Luogo e data  ______________________________. Firma del delegante ________________________________
N.B. Allegare fotocopia del documento di identità del delegante e del delegato

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(Articolo 13, del D.Lgs. n. 196/2003)

Il Comune di Anguillara Veneta,  Titolare del trattamento dei dati personali per le finalità istituzionali previste dalla legge, utilizza i dati che La riguardano per dar seguito alla richiesta di definizione agevolata da Lei avanzata ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 6 del D.L. n. 193/2016. Il trattamento dei Suoi dati avviene anche mediante l’utilizzo di strumenti elettronici, per il tempo e con logiche strettamente correlate alle predette finalità e comunque in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza, nel rispetto delle previsioni di legge. Il conferimento dei dati personali è, al fine di cui sopra, necessario. I dati personali contenuti nella documentazione da Lei eventualmente trasmessa saranno trattati unicamente per la predetta finalità. L’Ente potrà avvalersi dei recapiti (posta elettronica, telefono, fax, indirizzo) da Lei eventualmente indicati, per le comunicazioni inerenti alla dichiarazione di adesione. I dati personali non possono essere oggetto di diffusione, tuttavia, se necessario per la finalità di cui sopra, possono essere comunicati:
•	ai soggetti a cui la comunicazione dei dati debba essere effettuata in adempimento di un obbligo previsto dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria, nonché da convenzioni in materia di riscossione;
•	ai soggetti designati dal Titolare, in qualità di Responsabili esterni ovvero interni e di Incaricati del trattamento.
Lei ha il diritto (art. 7 D.Lgs. n. 196/2003), in qualunque momento, di ottenere la conferma dell'esistenza di dati personali che La riguardano e la loro comunicazione in forma intelligibile, nonché di conoscere finalità, modalità e logica del trattamento. Tali richieste, corredate da copia di idoneo e valido documento di riconoscimento, possono essere inoltrate al Comune di Anguillara Veneta – Ufficio Tributi, Piazza Alcide De Gasperi n. 7 – 35022 Anguillara Veneta (PD), oppure all’indirizzo di posta elettronica settore.finanziario@comune.anguillaraveneta.pd.it 

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Modalità di presentazione
della dichiarazione di adesione alla definizione agevolata

•	presso l’Ufficio Protocollo del Comune di Anguillara Veneta, sito in  Piazza Alcide De Gasperi n. 7 – 35022 Anguillara Veneta (PD), utilizzando questo modulo;
•	inviando questo modulo, debitamente compilato in ogni sua parte, insieme alla copia del documento di identità, alla casella e-mail     settore.finanziario@comune.anguillaraveneta.pd.it,     o   alla  casella  di  posta  elettronica  certificata   (P.E.C.) 
anguillaraveneta.pd@cert.ip-veneto.net.