"Modello B"
Marca da bollo da
€ 14,62	

GARA INFORMALE PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI BROKERAGGIO
ASSICURATIVO PER IL PERIODO 07/05/2013 - 06/05/2016 - CIG ZF008D1B63
OFFERTA ECONOMICA

Il sottoscritto ______________________________________________________________________________
nato a ________________________________________________________ il _________________________
nella sua qualità di (barrare la voce che interessa):
[   ] Titolare;	                   [   ] Legale rappresentante		[   ] Procuratore

(oppure) in caso di partecipazione in R.T.I.:
I sottoscritti _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
in qualità di (barrare la voce che interessa):
[   ] titolari;	                   [   ] Legali rappresentanti		[   ] Procuratori
delle imprese: _________________________________________________________________________________________
concorrenti in R.T.I.,

presenta/presentano la propria offerta:

Provvigioni per polizze diverse da RCA Auto
	
Percentuale ____________________________
(________%)

Provvigioni per polizze RCA Auto
	
Percentuale ____________________________
(________%)

Luogo e data _______________
    Timbro e Firma

									________________
In caso di partecipazione alla gara in Raggruppamento Temporaneo di Imprese non ancora costituito, la presente offerta deve essere sottoscritta da tutte le imprese che costituiscono il Raggruppamento temporaneo. I difetti di sottoscrizione non sono sanabili e comportano l'esclusione dalla gara.