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Allegato 1
ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE
Al	Comune di Castelmassa
Piazza V. Veneto, I
45035 Castelmassa (RO)
Oggetto: Manifestazione di interesse per la partecipazione alla procedura negoziata per la concessione della gestione Impianti Sportivi "San Martino".-
Il sottoscritto	
nato il	a	
con codice fiscale n.	
in qualità di	
dell'Associazione (o altro)	
con sede in
codice fiscale n.
n. di telefono	n. di fax
CHIEDE
di essere ammesso alla procedura negoziata in oggetto indicata.
A tal fine ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali ivi previste, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
DICHIARA
1.	di essere regolarmente costituita e di essere Società / Associazione / Ente
2.	di avere gestito i seguenti impianti sportivi nei periodi a fianco indicati:
Denominazione Impianto	Dalla Data	Alla Data
Sportivo	

3.	di non avere morosità nei confronti del comune di Castelmassa e di non aver subito alcun richiamo o penalità conseguenti a danni causati ad impianti sportivi o da uso non conforme dei medesimi.
4.	di allegare alla presente lo Statuto della/e Società, Ente/i, Federazione/i , Associazione
Data
FIRMA

Palina 2 Ji2.

N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore